江西省级公费医疗转诊转院协议书（精选3篇）
江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇1
江西省级公费医疗转诊转院协议书
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：
年月日
享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：
年月日年月日
江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇2
供方：_________
需方：_________
一、产品名称、型号、数量及金额：
二、交货地点：_________。
三、交货时间：_________。
四、运输方式及费用负担：供方送货；中铁快运，供方负担；需方自提。
五、付款条件：安装调试合格后即付全款。
六、验收标准：根据厂家出厂标准。
七、违约责任：双方协商。
八、包装标准：厂家出厂标准。
十、其他条款：_________。
供方（盖章）：_________?需方（盖章）：_________
代表（签）：_________?代表（签）：_________
_________年____月____日?_________年____月____日
江西省级公费医疗转诊转院协议书 篇3
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的_____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：________________
________年_______月_______日
享受单位签字（盖章）：______
________年_______月_______日
省公医办（盖章）：__________
________年_______月_______日